გთხოვთ, თითოეულ კითხვაზე მიუთითეთ პასუხი სკალაზე 0-დან 3-მდე:
0 = არასდროს / არ გაწუხებთ
1 = იშვიათად / მსუბუქი სიმპტომი (მაგ: თვეში ერთხელ = თვიურად)
2 = პერიოდულად / საშუალო სიმძიმის (მაგ: კვირაში ერთხელ = კვირაში)
3 = ხშირად / ძლიერი სიმპტომი (მაგ: ყოველდღიურად = დღეში ერთხელ)
*შენიშვნა: ზოგიერთი სიმპტომი უნდა შეფასდეს არა მხოლოდ სიმძიმით, არამედ სიხშირითაც.